Aanvraagformulier

  • Home
  • Aanvraagformulier

Huisartsenpraktijken kunnen bij het Achterstandsfonds HMAH een vergoeding aanvragen voor producten en diensten die gerelateerd zijn aan achterstandsproblematiek.

Een aanvraag voor een vergoeding dient te voldoen aan een aantal criteria. Het product of de dienst draagt bij aan:

  • Verminderen van de werklast en bevorderen van het werkplezier van de huisarts;
  • Verbeteren van de zorg en ondersteuning aan achterstandspatiënten;
  • Bevorderen van gepast gebruik van de (huisartsen)zorg.

Daarnaast wordt het product of de dienst niet regulier vergoed aan de huisarts en kan de investering niet op een andere manier worden gefinancierd.

Huisartsenpraktijken kunnen vergoedingen voor bestaande producten en diensten aanvragen middels onderstaand formulier. Ook het aanvragen van een vergoeding voor andere, nieuwe projecten is mogelijk. Het Achterstandsfonds HMAH houdt zich aanbevolen voor tips en ideeën voor het verbeteren van het producten- en dienstenaanbod.

De aanvraagprocedure is als volgt:

  1. De huisarts/huisartsenpraktijk dient een verzoek in door middel van onderstaand aanvraagformulier;
  2. De projectleider en het bestuur van het AF HMAH beoordelen of de aanvraag past binnen de vastgestelde kaders; het bestuur neemt de uiteindelijke beslissing;
  3. Uitvoering van het product/de dienst door de aanvrager, of door het AF HMAH indien het product/dienst centraal wordt georganiseerd;
  4. De aanvrager ontvangt een declaratieformulier en evaluatieformulier die met bijbehorende facturen (indien van toepassing) geretourneerd kunnen worden voor betaling vanuit het AF HMAH.

Aanvraagformulier

"verplicht" geeft vereiste velden aan

Naamverplicht
Disciplines, patiënten, organisaties; naam en functie

Producten & Diensten

Wanneer is de interventie geslaagd? (zie ook SMART-doestelling)
DD dash MM dash JJJJ
DD dash MM dash JJJJ

Product/dienst voldoet aan

Verbetert de zorg en ondersteuning aan achterstandspatiëntenverplicht

Het wordt niet regulier vergoed aan de huisarts

Geen andere financiering mogelijk

Vermindert de werklast van de huisartsverplicht
Bevordert het werkplezier van de huisartsverplicht
Bevordert gepast gebruik van de (huisartsen)zorgverplicht
Bevordert de toegankelijkheid van de (huisartsen)zorgverplicht

Focus op

Projectaanvragen die voldoen aan onderstaande kenmerken hebben de voorkeur. Indien afgeweken wordt van deze kenmerken, kunt u hier aangeven wat hiervoor de onderbouwing is
Als product/dienst ook inzetbaar in andere huisartspraktijken

Gewenste ondersteuning vanuit het Achterstandsfonds

Geef een financiële onderbouwing/specificatie van de kosten/offerte of stuur deze mee als bijlage. Of maak een schatting van de kosten (incl. BTW).
Hierbij de optie om de financiële onderbouwing/specificatie van de kosten/offerte door te sturen als bijlage.
Toegestane bestandstypen: pdf, Max. bestandsgrootte: 64 MB.